Dossiers pratiques - A propos de la CPAM

A PROPOS DE LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE :

1/Commission des aides financières de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

En cas de difficulté financière vous pouvez solliciter une aide ou une prestation supplémentaire à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour vous aider à payer un soin important.
Les articles du règlement intérieur de la caisse en autorisent l’octroi sous certaines conditions de ressources.
Pour ce faire, vous devez justifier votre demande avec un dossier que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie vous transmettra.

Ce dossier est à demander à l’adresse suivante  pour le Puy de Dôme :

Service des aides financières
Centre Santé Solidarité
Caisse Primaire rue Pélissier
Cité administrative
63000 Clermont Ferrand

Renseignez vous auprès de votre caisse locale pour avoir l’adresse concernée de votre département.

La demande doit être écrite et doit comporter :

 

  • le numéro de sécurité sociale
  • le nom de l’enfant et sa date de naissance
  • le devis de l’orthodontiste, ou prothèse dentaire, ou  prothèse auditive, ou frais non pris en charge en prestations légales…

  • En retour vous recevrez un questionnaire de ressources à remplir et une liste de justificatifs à fournir.

    Une fois l’étude terminée votre dossier sera présenté devant la commission des Aides Financières de la Caisse Primaire qui décidera de vous attribuer ou non le bénéfice d’une  prestation supplémentaire.
    Vous serez avisé par notification écrite.

    En cas de problème nous vous conseillons également de solliciter votre mutuelle, si vous en avez une, en demandant un secours exceptionnel. Votre demande sera soumise au conseil d’administration ou à la direction qui utilisera ou non un fond social  prévu à cet effet.

     

    2/ Protocole de soins : Notice de demande d’exonération du ticket modérateur

    N° CERFA 11626*03

    Cet imprimé est à remplir si le patient est atteint d’une affection de longue durée qui nécessite des soins continus (et/ou un arrêt de travail d’une durée prévisible de 6 mois au plus pour les adultes.) cette demande doit être adressée par le médecin en accord avec le patient (parents pour les mineurs).


    Attention :
    Ce protocole de soin entraîne la prise en charge à 100 % des soins concernés.
    A propos de la fente labio palatine il faut lister tous les soins necessaires avant de les commencer.
    L’accord dépend du médecin conseil de votre secteur.
    Il n’y a pas de « règle nationale ».
    Il est vivement conseillé de vous rapprochez de votre médecin conseil de votre secteur et de faire la démarche avec votre chirurgien ou votre médecin généraliste.


    L’avis du service médical est rendu en fonction des éléments médicaux figurant sur ce formulaire C’est pourquoi le diagnostic doit être précis, confirmé par des arguments cliniques détaillés et par les résultats des examens complémentaires nécessaires doit y figurer ainsi que les actes et prestations concernant la fente labio palatine.

    Médecine pluridisciplinaire :

     

  • médicaments
  • orthophonie
  • orthodontie
  • phoniatrie
  • soutien psychologique
  • intervention chirurgicales sur 10 ans sans date
  • ORL
  • …..
  •  


    Il convient donc de décrire de façon détaillée le projet thérapeutique et le suivi qui est envisagé pour l’enfant.


    ATTENTION :
    Le patient peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur  s’il est atteint d’une des affections inscrites sur la liste figurant à l’article D 322-1 du code de la sécurité sociale (liste des ALD30).
    La fente labio palatine ne fait pas partie de cette liste.
    Il faut présenter ce traitement dans le Cadre d’une affection non inscrite sur cette liste, mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. (ALD 31 Hors liste)
    L’implant dentaire : il n’est pas pris encharge.
    Il faut citer les « Implants dentaires nécessaires par absence de dent » sur le formulaire 11626*03 dans le cadre de l’ALD 31.

    Nous vous conseillons vivement d’en parler à votre chirurgien qui vous expliquera les modes de financements possibles.



    Si l’exonération du ticket modérateur vous est accordée, elle est valable 2 ans et est renouvelable.
    S’ il y a rejet de votre demande, vous pouvez solliciter une expertise médicale d’un autre médecin qui tranchera entre l’avis du médecin conseil et celui de votre médecin.

    3/ Prise en charge des transports :

    Les médecins conseil nous mettent en garde contre l’utilisation d’un VSL. Ce transport sanitaire n’est pas fait pour cette pathologie. C’est une prestation très chère à rembourser. Attention aux excès.


    Important :
    Il faut une ordonnance médicale pour se faire rembourser. Mais l’ordonnance doit être faite avant le transport par un médecin et non pas à l’arrivée dans le service hospitalier.
    C’est une démarche abusive qui est de plus en plus contrôlé par la caisse primaire d’assurance maladie.
    Le VSL est trés cher à rembourser. Une utilisation abusive a pour conséquence une augmentation des cotisations mutuelles.


    4/ psychologie :

    C’est une consultation qui n’est pas prise en charge.
    Mais vous pouvez demander une demande de recours au sein de votre caisse primaire d’assurance maladie dans le cas ou les consultations nécessaires sont nombreuses pour l’enfant porteur de fente labio palatine.
    Vous pouvez solliciter auprès du Directeur de la CPAM la prestation légale dans un courrier écrit.


    Date de création : 08/11/2008 ~ 18:39
    Dernière modification : 08/11/2008 ~ 18:39
    Catégorie : Dossiers pratiques
    Page lue 13115 fois


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